Vanesa de PerspectivaMenteSegun algunos autores,el TND y el TDAH combinado son una prolongación de la misma cosa. No estoy de acuerdo, aunque si que es evidente que el perfil mas hiperactivo tiene todas las papeletas para desarrollar un TND. El TND es un tipo de trastorno, considerados trastornos de conducta, pero que en realidad, yo lo encajaria mas un trastorno del estado de animo, como una depresion, pero en lugar de perder el control de tu tristeza, perderías el control de tu enfado. El 30% de los adolescentes con TDAH cumplen criterios para TND, mucho mas comun en chicos que en chicas, y muchisisimo mas comun en perfiles hiperactivos que en inatentos.
Los criteros DSM son: 1 Se encoleriza e interrumpe en pataletas. 2 Discute con adultos. 3 Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus ordenes o demandas. 4 Molesta deliberadamente a otras personas. 5 Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6 Es susceptible o fácilmente molestado por otros. 7 Colérico, resentido 8 Rencoroso o vengativo
Añado un articulo que escribí hace un tiempo.
El TND (trastorno negativista desafiante) “amor contra veneno”
Habitualmente se entiende el TND como un problema de conducta. Esto es así porque se cree que el problema reside en la conducta de la persona. Yo, sin embargo, prefiero enfocarlo como un problema más relacionado con el afecto que con una conducta mal aprendida.
Me gusta definir el TND como el enfado que surge de la impermeabilidad al amor. El amor, el afecto, la estima son para el ser humano más importantes que el propio alimento. Las personas tienen un “sistema digestivo” para recibir e interiorizar el amor. Cuando una persona no es capaz de digerir ese amor, por razones de diversa índole, se llena de odio. El odio no es lo contrario al amor, se trata del mismo tipo de relación que existe entre la luz y la oscuridad o entre el calor y el frío. No se trata de términos contrarios, sino que uno es la ausencia del otro. El odio es la ausencia de amor. Por eso, normalmente odiamos a personas que, en realidad, amamos o hemos amado.
El TND es un enfado desmesurado producido por la dificultad de digerir el amor recibido. El amor es percibido con desconfianza o inseguridad.
En términos generales, la literatura separa dos tipos de TND.
Los que se desarrollan en la adolescencia.
Los de aparición temprana.
Lo más frecuente es que el TND tenga su origen en la adolescencia como consecuencia de una desconfianza al amor, al percibir éste como interesado o incongruente.
En otras palabras, el amor no es percibido como un amor INCONDICIONAL.
Las incongruencias parentales, las normas que no se aplican de una manera adecuada, el trato vejatorio hacia el niño en comparación con el “buen” trato entre adultos pueden desembocar en estos problemas de conducta.
¿Por qué es tan corriente que personas con TDAH desarrollen TND?
Si lo pensamos bien, la estrategia del TND no sólo es lógica, sino que, hasta además, es adaptativa para los chicos que padecen TDAH y que están siendo sometidos a un constante maltrato (“qué malo eres”, “es tu culpa”) y a una total incomprensión por parte de su entorno. Esto se traduce en enfado, en tristeza o en ansiedad. Y, en el enfado, la responsabilidad queda totalmente externa a la persona. De ahí, que suela haber una desresponsabilización de aquellas personas con TDAH y TND.
Pondré un ejemplo para que quede más claro. Mi madre me dice: “Javi, te quiero mucho”. Y, en ese momento, yo me siento bien, acogido y seguro. Unas horas después, mi madre aparece enfadadísima y gritando por la puerta de mi habitación diciendo: “Me acaba de llamar la profesora diciendo que no has estudiado nada.”
En este momento, yo me doy cuenta de que mi madre en realidad no me quiere. Al menos, no de forma incondicional, sólo me quiere si soy buen estudiante, pero resulta que yo no lo soy. O solo me quiere si pongo bien la mesa, o si soy obediente y un largo etcétera de cosas que yo no soy (o, al menos, me lo han hecho creer con comentarios como ERES vago, ERES tonto, etc.)
Es, entonces, cuando me empiezo a dar cuenta de que el amor de mi madre es interesado, condicionado a que yo sea la persona que ella espera que yo sea y no me quiere por lo que yo ya soy. Si lo que el entorno me dice constantemente es que soy vago, lo asumiré como mi autoconcepto. Si mi madre no me quiere siendo un vago y es lo que creo que soy, sentiré la imposibilidad de ser amado por ella.
Descubrir que el amor es condicional es algo terrible para todos los niños. Algunos usan la tristeza, que en realidad es la emoción adecuada, ya que ayuda a resignarse y aceptar la realidad. Es cierto que en exceso podría derivar en la estrategia de indefensión aprendida (“para que voy a… si total…”), en depresión o convertirse en personas-víctima para afrontar esta realidad. En su justa medida, la tristeza nos ayuda a asumir la realidad pero, como todo en exceso, es perjudicial.
Hay personas que al descubrir que el amor es condicional optan por la ansiedad (“debo satisfacer al ambiente porque, si no, no me van a querer”, “debo ser bueno para poder ser amado”, “debo estudiar y ser correcto”) y se convierten en personas complacientes, perfeccionistas o ansiosas, haciendo intrínseca esta actitud y cronificándola. Tienen tendencia a ser personas ansiosas, controladoras, obsesivas o sobrepreocupadas.
Y otras personas encuentran en el enfado una salida y son precisamente éstas las que son susceptibles de desarrollar un TND.
La estrategia que las personas con TND adquieren es aquélla de desconfiar y poner a prueba el amor recibido. Si mi mamá me dice algo bonito (“te quiero”), yo respondo con una agresión (“PUTA” o cualquier otro dardo envenenado). Con esto, logro observar la condicionalidad del amor, ya que, si la persona se enfada, me estará demostrando que no es un amor verdadero. Si me pregunta “¿qué te pasa?”, “¿estás bien?”, ¿por qué me insultas?”, “¿he hecho algo que te haya molestado?, etc., será entonces y sólo entones cuando empezaré a creer que es un amor real.
Seguramente ponga el amor a prueba más veces, atacando más duro y aumentando la intensidad de la agresión, o quizás haciendo un segundo intento para asegurarme de que es un amor real, y no una simple estrategia para confundirme. Cuanto más arraigada está la estrategia, más intensidad y frecuencia habrá en las agresiones que realice antes de digerir y aceptar el amor recibido.
Es por esto que la estrategia fundamental cuando se trabaja con un chico con TND es dar amor aun cuando te dan veneno. Cuanto más veneno recibes, más amor debes dar.
Es cierto que los límites y las normas claras son muy importantes para ganar congruencia parental, pero no funcionarán si no reparamos todo el daño anteriormente realizado. Con frecuencia, se habla en el tratamiento del TND de límites y autoridad pero, bajo mi punto de vista, esto es importante si y, sólo si, hemos comprendido a la persona y el porqué de su intolerancia al amor. No sólo se trata de una contención de la conducta del chico o de reconducirle, lo primero es comprenderle, validar que su enfado es natural, que tiene muy buenos motivos para estar enfadado.
Si no validamos sus emociones, si no le damos la razón a lo que siente (que no a lo que hace), no tendremos ninguna oportunidad de ayudarle.
Por ello lo primero es validar su enfado, ganarnos su confianza y con ella prometerle que será respetado.
El TND es un enfado desmesurado y todas las personas que se enfadan se enfadan por algo. Todas las personas del mundo tienen sus buenas razones para hacer lo que hacen, para pensar lo que piensan, para sentir lo que sienten. Eso no quiere decir que todas las acciones, ideas o emociones sean las adecuadas, adaptativas o justificables. Lo que está claro, es que si no comprendemos por qué se producen, difícilmente vamos a poder establecer vías de acción adecuadas para modificar los patrones desadaptativos.
Es importante diferenciar dentro de los trastornos de conducta los distintos tipos. El negativismo desafiante es un enfado generalizado a la autoridad. El explosivo intermitente se relaciona con un enfado relativamente corto y reactivo a ciertas situaciones o disparadores emocionales. En el trastorno disocial/antisocial, el odio se ha generalizado de las figuras de autoridad y seguridad hacia todo lo humano, en ocasiones derivado de un TND y, en otras, de sucesos traumáticos infantiles.
Además, dentro del propio TND es fundamental definir determinados conceptos que van a modificar el tipo del trastorno al que nos referimos. En la mayoría de las clasificaciones se diferencian dos tipos de TND:
Los de aparición en la adolescencia, llamados adquiridos.
Los de aparición temprana, llamados erróneamente genéticos.
Es un equivocación habitual pensar sólo en el factor genético siempre que se trate de un TND de aparición temprana, ya que su causa se explica, en la mayoría de los casos, por otras vías como problemas en el apego, el maltrato infantil o abuso sexual siendo niño o bebé, la deprivación afectiva o abandono (muy normal en adopción), sucesos traumáticos infantiles, etc.
Es indiscutible que existe un factor genético que influye en la aparición del TND pero diría que es un factor reactivo al ambiental. Dicho factor genético solo se “activa” ante determinados sucesos ambientales. He visto pocos casos donde la genética del TND fuese la causante del trastorno de forma clara. No cabe duda de que existen, pero son minoritarios. Sin embargo, es muy habitual que el TND sea reactivo a una adopción, a una deprivación afectiva infantil o a un suceso traumático a edad muy temprana.
Lo primero que tenemos que preguntarnos es ¿por qué está enfadado?.
Y no me refiero a un suceso en concreto, sino en general. Cuando las personas lloran, lloran por lo que lloran y por todo lo que no pudieron llorar en su momento. Cuando las personas se enfadan, se enfadan por lo que se enfadan y por todo lo que no se pudieron enfadar en su momento. Casi todos los enfados de un TND tienen un denominador común y están relacionados entre sí. ¿Qué es? Evitemos los moralismos, las frases cerradas de “tiene que” y “es que”. Debemos cuestionarnos todo desde un punto de vista mucho más ajeno a nuestra labor como educadores y dar prioridad a comprender al chico, a entenderle, a respetarle y a validarle para luego llevarle a un lugar donde sea posible un encuentro. Si no logramos que él se sienta comprendido, respetado y validado, nuestros esfuerzos tendrán que ser muchísimo más grandes y menos productivos al focalizarse en la contención, en lugar de en la reparación del daño.
Es fundamental encontrar los disparadores del enfado. Algunas veces es la autoridad entendida como imposición, otras no respetar sus tiempos, sus creencias o sus necesidades. Es muy habitual que un disparador sea el no reconocimiento de lo que él es, siente o quiere, aunque diría que el disparador más común de todos, es el tono de voz agudo que habitualmente ponen las madres cuando se enfadan. De hecho, si buscamos en el formato de enfado de una madre, podremos encontrar muchos de los disparadores de la agresividad, la cara, la voz, los gestos…
Si queremos lograr razonar debemos ser muy conscientes de cuáles son esos disparadores y evitarlos, para que el dialogo pueda fluir. Si en algún momento surgen agresiones por su parte, hay que poner un tono comprensivo y preguntarle qué siente y luego validar su emoción. Obviamente, para poder hacer esto, nosotros como educadores tenemos que estar muy trabajados, haber adquirido una gran templanza, seguridad y muchas estrategias. Para esto es fundamental realizar una terapia centrada en nosotros desde dos puntos de vista, por un lado, “entrenamiento parental”; por otro, “control y gestión emocional”.
Es muy probable que necesitemos dos profesionales diferentes, yo elegiría un profesional cognitivo-conductual para realizar el entrenamiento parental y EMDR para la preparación personal en gestión de emociones.
También es fundamental tener en cuenta la priorización de nuestros objetivos. Existe una dinámica muy utilizada en las terapias de corte cognitivo-conductual para problemas de conducta llamada “dinámica de cestas”. Consiste en hacer una lista de conductas que queremos trabajar y separarlas en tres cestas. En la cesta “A” habrá conductas peligrosas o intolerables que bajo ningún concepto podríamos permitir. En la cesta “B” habrá dos o tres conductas que hay que negociar con el chico. Éstas serán las únicas que trabajaremos. En la cesta C habrá conductas que o no son excesivamente importantes en este momento, o no tenemos margen de acción para trabajar ellas. Es decir, si nuestro adolescente de 16 años decide que va a fumar, nosotros poco margen de acción tenemos para impedírselo, por lo que o negociamos o toleramos, pero no podremos meterlo en la “A” a pesar de ser un asunto de salud prioritario.
Es fundamental hacer una buena priorización de las conductas que se tienen que trabajar. Es muy común ver chicos con tremendos problemas de conducta, donde lo académico se convierte en una guerra absurda, o el hecho de que bajen en pijama a cenar se convierte en un conflicto. Así como la habitación, la falda, un pendiente, un suspenso, tener novio, el uso del móvil…Cuando tenemos un hijo con TDN, los motivos de discusión tienen que estar muy justificados. Si no es de gran importancia, mejor no discutir. Es fundamental aprender a darse la vuelta y dejar la discusión para otro momento, cuando la situación esté bajo control por ambas partes. No se trata de demostrar que somos nosotros lo que mandamos, sino de demostrar que cuando mandamos es porque realmente es necesario y bueno para él.
Al trabajar con estos chicos, las habilidades que necesitaremos tener a raudales son calma, optimismo, escucha y empatía. Por lo que será siempre recomendable entrenarlas en nosotros mismos como primer paso para poder realizar la intervención, así como animar a su entorno a formarse y desarrollar dichas habilidades. Y, sobre todo:
“cuanto más veneno dan, más y más amor debes devolver”
Javier Estévez Rodríguez